способ лечения желчнокаменной болезни с помощью фитопрепарата «литолизин» («фитосорб лито»)

новая медицинская технология

)

новая медицинская технология

«Способ лечения желчнокаменной болезни с помощью фитопрепарата „Литолизин“ („Фитосорб Лито“)» — методическое издание по новой медицинской технологии к.м.н. В. М. Короваева, подготовленное с участием Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. В работе изложены клинические основания медикаментозного литолиза при желчнокаменной болезни, подходы к отбору пациентов, принципы предварительного обследования и динамического наблюдения на фоне терапии.

Материал объединяет патогенетическую логику заболевания, клиническую оценку симптомов и данные инструментального контроля, включая ультразвуковое исследование, динамическую ультразвуковую холецистографию, рентгеноскопию и компьютерную томографию с оценкой плотности конкрементов по шкале Хаунсфилда. Отдельное место занимают данные о влиянии терапии на болевой и диспепсический синдромы, моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, ритм стула, микрофлору толстой кишки и качество жизни пациентов.

Издание представляет интерес как медицинский документ, фиксирующий безоперационный подход к лечению желчнокаменной болезни, критерии оценки эффективности литолитической терапии и практические рекомендации по её применению в клиническом наблюдении.

Навигатор:
база знаний → текущая страница

Подборки:
Метод доктора Короваева и серия Фитосорб, ЖКБ: этапы ведения, Специалистам, Камни и сладж: УЗИ и тактика

Карта базы знаний

Введение
Одной из важнейших проблем клинической гастроэнтерологии являются заболевания гепатобилиарной системы. Желчнокаменная болезнь относится к наиболее распространенным заболеваниям, причем отмечается четкая тенденция к увеличению больных и её «омоложению»: все чаще стала встречаться у лиц молодого возраста, в т. ч. у детей. Она выявляется у 10−40% населения различного возраста, преимущественно у женщин. Выделено 4 основных группы факторов риска образования холестериновых камней, способствующих перенасыщению желчи холестерином, осаждению холестерина и его кристаллизации, нарушающих функцию желчного пузыря, энтерогепатическую циркуляцию холестерина и желчных кислот.

Хирургический метод лечения (холецистэктомия) и по сей день остается золотым стандартом лечения ЖКБ. Даже появление лапароскопической холецистэктомии не может исключить появления у больных послеоперационных осложнений, сохранения клинических признаков заболевания после операции, т.к. удаление желчного пузыря не ведет к излечению и не влияет на причину холелитиаза. У 20% пациентов появляются или сохраняются неприятные ощущения в виде «постхолецистэктомического синдрома». У 8% больных развивается рецидив ЖКБ (образование камней в самой печени и желчных протоках).

При отсутствии экстренных показаний к оперативному вмешательству лечение целесообразно начинать с консервативных мероприятий, а именно с терапевтического литолиза. Литолитическая терапия на ранних стадиях заболевания является самостоятельным методом лечения. Растворению поддаются холестериновые камни, которые встречаются у 70−90% пациентов.

У больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) часто встречаются нарушения стула — запоры. Микрофлора кишечника способна осуществлять биотрансформацию желчных кислот, холестерина и стероидных гормонов в различные метаболиты в процессе энтерогепатической циркуляции. Доказана роль желчных кислот и их деконъюгированных производных в стимуляции секреторной активности толстой кишки. Эндогенные стимулы (диоксипроизводные желчных кислот, жирные кислоты с короткой цепью (ЖККЦ), поступающие из подвздошной кишки вместе с химусом) регулируют моторику толстой кишки. Медленный транзит химуса ассоциируется с низкими регулирующими концентрациями ЖККЦ, в то время как быстрый транзит ассоциируется с их высокими концентрациями.

Наиболее изученными препаратами для литолитической терапии являются природные желчные кислоты — урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой. Синтетические аналоги желчных кислот использовались в качестве как монотерапии, так и в сочетании. При монотерапии хенодезоксихолевой кислотой выявлялось большое количество побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, поэтому в дальнейшем стали использовать сочетание этих двух желчных кислот. Литолиз с помощью данных препаратов возможен только при плотности конкрементов не более +100HU по шкале Хаунсфилда (данные компьютерной томографии).

Несмотря на определенные достигнутые успехи в диагностике и лечении ЖКБ, это заболевание по-прежнему является источником высоких показателей инвалидизации и смертности. Поэтому актуальным является поиск высокоэффективных способов лечения и профилактики этого заболевания.

Фитопрепараты и гепатопротекторы растительного (натурального) происхождения имеют определенные преимущества перед синтетическими препаратами, что объясняется широким спектром действия препаратов растительного происхождения, их экономичностью в ценовом отношении, и минимальным или полным отсутствием побочных эффектов. Это диктует необходимость разработки методических рекомендаций по наиболее эффективному применению таких препаратов в терапевтической и гастроэнтерологической практике для купирования симптомов желудочной и кишечной диспепсии, улучшения реологических свойств желчи, нормализации моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, повышения иммунного статуса, оптимизации липидного обмена, нивелирования побочных эффектов лекарств, улучшения микробного пейзажа толстой кишки и повышения качества жизни в целом. Представителем такого класса препаратов является фитопродукт «Литолизин». Он представляет собой сбор лекарственных трав в виде биологически активной добавки к пище и основан на опыте народной медицины России и Тибета. «Литолизин» предназначен для растворения и выведения желчных камней.

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Способ лечения ЖКБ основан на использовании БАД «Литолизин», содержащей широкий спектр биологически активных веществ. «Литолизин» применялся в клинической практике у больных с желчнокаменной болезнью для оценки его влияния на клиническую картину заболевания, моторную и эвакуаторную функцию желчевыводящих путей, на микробиоту толстой кишки и уровень качества жизни больных.

Показания к использованию препарата «Литолизин».
В составе комплексной терапии при:
1 — при дисбактериозе кишечника I-II степени;
2 — как источник флавоноидов и флаволигнанов, общеукрепляющее средство, повышающее работоспособность и улучшающее качество жизни;
3 — для нормализации функции печени, желудочно-кишечного тракта, устранения дискинезий желчевыводящих и мочевыводящих путей;
4 — воспалительные заболевания почек, мочевого и желчного пузыря;
5 — растворение и выведение оксалатов, уратов и фосфатов из чашечно-лоханочной системы почек и мочевого пузыря
6 — профилактика камнеобразования, ослабление или устранение действия факторов риска у лиц с предрасположенностью к развитию ЖКБ и МКБ (ожирение, гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия, генерализованный атеросклероз, уратурия, оксалатурия, фосфатурия, прием гормональных препаратов и др.), в т. ч. после хирургических вмешательств на желчевыводящих и мочевыводящих системах;
7 — растворение и выведение небольших холестериновых и смешанных камней в полости желчного пузыря;
8 — торможение роста крупных желчных и мочевых камней;
9 — способствует предупреждению у больных обострений ЖКБ и МКБ, а если обострение все же произойдет, облегчает его течение и ускоряет реабилитацию.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Противопоказаний к применению препарата «Литолизин» не выявлено, не назначается при индивидуальной непереноси мости компонентов. «Литолизин» не рекомендуется детям до 12 лет. Запрещается одновременный прием желчегонных средств больным с ЖКБ, проводящих курс БАД «Литолизин». При ЖКБ и МКБ рекомендуется консультация врача.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Стандартизированный опросник больных (приложение 1).
Исследование биохимических показателей крови, характеризующих воспалительные, холестатические изменения печени.
Анализ кала на дисбактериоз.
Обзорное ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Всем пациентам натощак проводится обзорное сонографическое сканирование печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и селезенки на ультразвуковом аппарате, работающем в масштабе реального времени.
Динамическая ультразвуковая холецистография (ДУХГ). В процессе ультразвукового исследования измеряются базальные размеры желчного пузыря. После измерения объема желчного пузыря натощак, обследуемый выпивает желчегонный завтрак (два сырых желтка) и проводится ДУХГ.
Хроноэнтерография — проводится мониторинг околосуточного ритма эвакуаторной функции кишечника путем исследования частоты, акрофазы и регулярности энтерального эвакуаторного ритма.
Рентгеноскопия и компьютерная томография (КТ) проекции желчного пузыря с оценкой плотности камней по шкале Хаунсфилда.
Оценка уровня качества жизни — используется опросник SF-36.

Все указанные выше исследования проводятся в динамике и оцениваются трижды: до назначения лечебных средств, повторно через 1 и 3 месяца лечения.

Режим назначения и дозы препарата
Препарат назначался в соответствие с рекомендациями компании «Фитосорб» по его применению: «Литолизин» по 1 таблетке 4 раза в сутки после еды, предварительно заварить таблетку в 1 стакане крутого кипятка, выпить в теплом виде. Также препарат выпускается в капсулах, предназначенных для приема внутрь (2 капсулы по дозировке эквивалентны 1 таблетке): по 2 капсулы 4 раза в день. Курс наблюдения составил 12 недель.

Рисунок 1. Динамика клинической картины на фоне лечения

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Патогенетические особенности заболевания, связанные с нарушением двигательной функции желчного пузыря, кишечника, находят свое отражение в клинической картине заболевания. В группе наблюдения доминируют жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье (у 82% больных), наличие диспепсического синдрома (у 48%). Частота стула у пациентов варьирует: у 45% - реже 1 раза в день, у 6% - 2−3 раза в сутки, у 46% - изменений частоты дефекации не наблюдается.

Проведенная 12-недельная терапия препаратом «Литолизин» показала четкий положительный клинический эффект, выражающийся уменьшением интенсивности болевого с 82% до 35% и диспепсического синдромов с 48% до 15% после 3-х месячной терапии (данные приведены на рисунке 1). Следует отметить, что интенсивность синдромов снижается у пациентов, еще отмечавших наличие этих жалоб. У пациентов, предъявляющих жалобы на урежение стула (кишечную брадиаритмию), проведенная 3-х месячная терапия улучшила опорожнение кишечника: кишечная брадиаритмия выявлялась после 1 месяца лечения у 27,2% пациентов (I стадия — у 15,1% больных, II стадия — у 12,1% больных, причем исчезала кишечная брадиаритмия III стадии), к 3 месяцам лечения отмечалось значительное улучшение ритма стула: кишечная брадиаритмия выявлялась только у 12,2% пациентов (I стадия — у 6,1% больных, II стадия — у 6,1% больных, III стадия не выявлена).

Таблица 1
Динамика лабораторных показателей под влиянием БАД «Литолизин»

Динамика лабораторных показателей сравнена под влиянием терапии представлена в таблице 1. Содержание АЛТ нормализуются к концу 3-х месячной терапии с 29,19±14,50 Е/л до 26,18±10,71 Е/л. Имеет место незначительное нарастание к 1 месяцу терапии содержания ГГТП с 39,81±25,52 Е/л до 43,13±35,44 Е/л, которые нормализуются к концу 3 месяца терапии. Со стороны липидного спектра крови после месячной терапии препаратом имело место к концу 1 месяца снижение содержания триглицеридов с 1,31±0,58 до 1,19±0,92, ЛПНП с 3,48±0,94 до 3,14±0,85, коэффициента атерогенности с 2,43±0,79 до 2,03±0,72 и ЛПВП с 1,50±0,41 до 1,65±0,42. К концу 3 месяца терапии эти показатели практически достигли первоначальных значений.

Заболевания гепатобилиарной системы в последние годы становятся все более распространенными, имеют тенденцию к увеличению частоты и тяжести поражения не только билиарной системы, но и гепатоцитов. Этим обусловлена необходимость исследовать частоту и распространенность поражения паренхимы, а также подобрать наиболее эффективную терапию. В данной группе у 12 пациентов (36%) с наличием избыточной массы тела (ИМТ выше 25 кг/м²) выявлен ЖКГ различной степени выраженности. На фоне 3-х месячного лечения препаратом «Литолизин» существенных изменений в структуре паренхимы у больных не получено. Однако наблюдалась тенденция у одной пациентки с I степенью после 3-х месячной терапии ультразвуковых признаков жирового гепатоза обнаружено не было.

Таблица 2
Динамика ультрасонографической картины на фоне терапии Литолизином

По-видимому, препарат обладает слабо выраженными гепатопротективными свойствами, возможно, для данного препарата длительность курса была недостаточна для уменьшения явлений гепатоза выраженной степени. Результаты динамики ультрасонографической картины на фоне терапии представлены в таблице 2. Применение «Литолизина» влияет на нормализацию объема желчного пузыря и толщины стенки желчного пузыря. Прием Литолизина оказывает положительный эффект на моторную функцию (о которой будет сказано ниже). На фоне терапии отмечается положительная динамика в отношении билиарной гипертензии, выявленной у пациентки (перенесшей в прошлом холецистэктомию). Уже после месячного курса расширение холедоха не выявлено.

Положительная динамика терапии в виде уменьшения размеров конкрементов после 3 месячной терапии наблюдается у 36,4%. Коэффициент эффективности растворения составил 1,08±0,63 мм. Стоит отметить, что эффект препарата также зависит от плотности конкрементов. Некоторым пациентам была проведена компьютерная томография желчного пузыря с оценкой плотности конкрементов по шкале Хаунсфилда. Эффективность терапии отмечалась у пациентов с плотностью конкрементов, не превышающих +150HU. Пределы градации плотности конкрементов, которые можно уменьшить в размерах или растворить под влиянием Литолизина, еще недостаточно изучены, но имеются примеры растворения камней плотностью до 180 HU (Короваев В.М., 2005). Также было установлено, что увеличение числа конкрементов в полости желчного пузыря ведет к замедлению скорости растворения камней как минимум в 2 раза, а увеличение плотности камней до 150−170 единиц по шкале Хаунсфилда при КТ замедляло скорость растворения в 3,5 и более раза (Короваев В.М., 2005).

Рис. 2. Рентгеноконтрастный камень у пациента Т. (8 мм) до начала лечения.
Рис. 3. Камень в желчном пузыре у того же пациента после 8 месяцев терапии (диаметр 2 мм)

На рисунках 2−7 представлены данные УЗИ и КТ пациентов с ЖКБ, получающих фитолитическую терапию препаратом Литолизином.

Приведем пример личного клинического наблюдения.
Пациентка С., 46 лет, ИМТ — 27,8 кг/м². Основной диагноз: ЖКБ. Сопутствующая патология: Аутоиммунный тиреоидит. Стаж ЖКБ — 10 лет. У пациентки, имеющей одиночный конкремент диаметром 15 мм по УЗИ (рисунок 5) (7 мм плотностью 732 HU по данным КТ — рисунок 4) через 7 месяцев терапии Литолизином в дозировке по 1 таблетке 5 раз в день, выявлена положительная динамика, выражающаяся в уменьшении плотности камня. По УЗИ — 21 мм (рисунок 7), по данным КТ — 11 мм и плотность 438 HU. Но изменение размера конкремента в данном случае не связано с его увеличением, а вызвано размягчением камня, его набуханием (по данным КТ плотность камня уменьшилась с 732 HU до 438 HU) (рисунок 6). Данные показывают, что литолитическая терапия была эффективной, больной необходимо продолжать прием препарата, что позволит в дальнейшем его растворить.

Рисунок 4. Данные КТ желчного пузыря пациентки С. (до лечения: рентгеноконтрастный конкремент в полости желчного пузыря диаметром 7 мм плотностью +732 HU)
Рисунок 5. Данные УЗИ той же пациентки С. до лечения (камень в желчном пузыре диаметром 15 мм)
Рисунок 6. Данные КТ желчного пузыря пациентки С. после 7 мес. лечения: Рентгеноконтрастный конкремент в полости желчного пузыря диаметром 11 мм плотностью +438 HU)
Рисунок 7. Данные УЗИ той же пациентки С. после 7 мес. лечения (камень в желчном пузыре диаметром 22 мм)

Больным ЖКБ методом ДУХГ проводится исследование основных показателей, характеризующих функциональное состояние желчевыводящей системы. Наибольшие отклонения от нормы наблюдаются по показателям фазы наполнения (удлинение фазы наполнения от 5 до 63%, уменьшение скорости наполнения желчного пузыря), а также увеличение коэффициента тонуса желчного пузыря. В оценке функциональных нарушений деятельности желчевыводящей системы не учитываются показатели фазы наполнения, которые встречались у всех пациентов в сторону увеличения (в диапазоне 5% - 63%), а также наличие у этих пациентов уплотнения стенки желчного пузыря. Проведенная терапия улучшает моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и выражается нормализацией латентного периода фазы сокращения и продолжительности фазы сокращения. Коэффициент опорожнения желчного пузыря остается практически без изменений. При анализе секреторной функции печени имеет место умеренный холеретический эффект Литолизина, выражающийся в уменьшении фазы наполнения с 168,28±38,66 мин до 152,38±26,17 мин (р<0,01). Коэффициент тонуса — существенных различий не отмечено в связи с уменьшением длительности обеих фаз.

Рисунок 9. Хроноэнтерограмма в норме (циркадианный регулярный ритм энтеральной активности с частотой 1 раз в сутки и 7 раз в неделю).
Всякое замедление регулярного околосуточного ритма, когда частота энтеральной активности понижается ниже 7 раз в неделю предложено называть «Кишечной брадиаритмией»

Последовательность выполнения хроноэнтерографии
Хроноэнтерография состоит из 3 основных моментов:

Запись момента реализации циркадианного энтерального ритма (акта дефекации) в ежедневнике (+).
Построение ХроноЭнтероГраммы, когда «плюс» (+) заменяют символом (Λ).
Вычисление частоты и акрофазы ХЭГ, а также хронориска запора. ХЭГ позволяет по ее частоте диагностировать стадию тяжести запора (I стадия — частота стула 5−6 раз в неделю, II стадия — частота стула 3−4 раз в неделю, III стадия — частота стула реже 3 раз в неделю). По сдвигу акрофазы ХЭГ (за 12:00) выявлять «предзапорное состояние», которое характеризуется нормальной частотой стула (7 раз в неделю), но смещенной акрофазой с «утренней» (оптимальной) к «послеполуденной» (пессимальной) фазе. ХЭГ позволяет прогнозировать величину хронориска онкологических болезней ЖКТ.

Минимальный период мониторинга околосуточного ритма энтеральной эвакуаторной активности должен составлять 7 дней, то есть одну неделю. Нормальный вид хроноэнтерограммы за неделю представлен на рисунке 9.

Практические рекомендации по предварительному обследованию больных перед назначением медикаментозного литолиза

Анкета пациента — позволяет оценить клинические симптомы заболевания;
Клинический анализ крови — для исключения воспалительного процесса в желчном пузыре;
Анализ кала на копрограмму — для оценки процессов переваривания
Хроноэнтерография — для оценки ритма кишечной активности и выявления предзапорного состояния и тяжести кишечной брадиаритмии
Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, ГГТП, общий билирубин, щелочная фосфатаза, амилаза, сахар, липидный спектр — для оценки функции печени, поджелудочной железы
Рентгеноскопия проекции желчного пузыря — для выявления рентгеноконтрастных камней в проекции желчного пузыря, которые не подлежат литолизу.
Компьютерная томография проекции желчного пузыря без контрастирования — для оценки плотности камней и желчи по шкале Хаунсфилда, по результату которой судят об эффективности и продолжительности литолиза. Выявление камней на КТ происходит при плотности выше +70HU. До этого предела — определяется участок с повышением эхоплотности желчи.
УЗИ органов брюшной полости — для оценки состояния паренхимы печени, размера и количества конкрементов, стенок желчного пузыря, структуры поджелудочной железы и позволит в дальнейшем проводить контроль эффективности терапии (растворения — уменьшения размеров конкрементов).
ДУХГ — для выявления нарушения функционирования желчевыводящей системы

Заболеваемость населения многих стран мира желчнокаменной болезнью является одной из актуальных проблем современной медицины. Многие вопросы консервативной помощи при этом заболевании остаются неразрешенными. Хирургическое лечение представляет определенную опасность, противопоказано больным с сопутствующими болезнями сердечно-сосудистой системы и не устраняет причин повторного камнеобразования. Эффективность консервативной терапии нельзя признать успешной. Используемые различные лечебные травы обычно обладают желчегонным и противовоспалительным эффектами. Широко рекламируемые препараты желчных кислот из-за многочисленных противопоказаний и побочных явлений могут применяться только у 18−20% больных желчнокаменной болезнью и только при «мягких» холестериновых камнях. Ввиду большой стоимости препаратов они недоступны для широких слоев населения.

Биологически активная добавка к пище «Литолизин» имеет некоторые преимущества перед другими средствами помощи при ЖКБ: значительно меньшее число противопоказаний для применения, что позволяет ее применять даже при хроническом калькулезном холецистите; отсутствие побочных явлений, длительное безопасное применение в домашних условиях, доступность населению по себестоимости; эффективное использование в комплексе профилактических и реабилитационных мероприятий в целях предупреждения повторного камнеобразования, в т. ч. у больных после оперативного вмешательства на желчевыводящей системе.

Учитывая данные проведенных клинических исследований, можно рекомендовать «Литолизин» в качестве БАД к пище, тормозящей образование и рост желчных камней, улучшающей течение желчнокаменной болезни и функциональное состояние желудочно-кишечного тракта.

Шуленин Сергей Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории; профессор кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней Военно-Медицинской Академии им. С.М. Кирова.

(ноябрь, 17, 2006, Санкт-Петербург)

Предлагаемые методические рекомендации посвящены актуальной клинической проблеме лечения заболеваний органов пищеварения — желчнокаменной болезни. Разработанный способ лечения желчнокаменной болезни основан на использовании препарата «Литолизин». Набор трав, входящих в состав Литолизина, показывают, что в них в той или иной степени содержатся флавоноиды, дубильные вещества и эфирные масла разной химической природы. Такие свойства трав как желчегонные, противовоспалительные, бактерицидные, гепатопротективные, спазмолитические, седативные, болеутоляющие, регенеративные и др. позволяют по разным направлениям воздействовать на патологические процессы, происходящие в организме больных. Можно с уверенностью говорить о ряде положительных свойств БАД к пище «Литолизин»: противовоспалительное действие при хронических холециститах, холангитах, панкреатитах; улучшение моторно-эвакуаторной функции желчевыводящей системы и кишечника; нормализации функционального состояния печени, поджелудочной железы и кишечника; нормализации обмена веществ, предупреждения образования и роста желчных камней. Также применение Литолизина показывает его хорошую переносимость пациентами, отсутствие побочных эффектов, доступность для населения и возможность использования в домашних условиях.

Предполагаемый способ лечения является важным шагом на пути совершенствования инновационных подходов к лечению данной категории пациентов. Описанный в рекомендациях способ не вызывает принципиальных возражений и замечаний с методической точки зрения. Представленные методические рекомендации могут быть одобрены к утверждению в Комитете по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга.

Барановский Андрей Юрьевич

Заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии СПб МАПО, профессор, доктор медицинских наук, врач высшей категории; руководитель научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета; главный гастроэнтеролог Северо-западного федерального округа РФ.

(ноябрь, 17, 2006, Санкт-Петербург)

Основная подборка:
Метод доктора Короваева и серия Фитосорб

Связанные темы:
ЖКБ: этапы ведения
Камни и сладж: УЗИ и тактика
Специалистам

способ лечения желчнокаменной болезни с помощью фитопрепарата «литолизин» («фитосорб лито»)новая медицинская технология

способ лечения желчнокаменной болезни с помощью фитопрепарата «литолизин» («фитосорб лито»)

новая медицинская технология