заболевания желчевыделительной системы

Дискинезия желчных путей — это расстройство двигательной функции (сокращения и расслабления) желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. В результате данного расстройства может возникать застой желчи в желчном пузыре. Дискинезия желчных путей — наиболее частая патология системы желчевыделения, встречающаяся преимущественно у женщин. Проблема в том, что симптомы дискинезии способны симулировать или маскировать ряд органических заболеваний желчного пузыря и желчных протоков.

Довольно часто дискинезия желчных путей является одним из проявлений общего невроза. Поэтому в клинической картине дискинезии желчных путей часто преобладают общие невротические черты и вегетососудистые расстройства. Характерной чертой дискинезии желчных путей является связь возникновения болей с волнением и нервно-психической нагрузкой.

Дискинезии желчных путей могут возникать рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости по типу висеро-висцерального рефлекса, вторично присоединяться к хроническому холециститу и ЖКБ, а также к аномалиям развития желчных путей.

Причины развития дискинезии желчных путей следующие:
- заболевания желчевыводящих путей (хронический холецистит, ЖКБ, состояние после удаления желчного пузыря);
- заболевания органов брюшной полости, особенно двенадцатиперстной кишки (дуодениты, язвенная болезнь);
- эндокринные расстройства, аллергические процессы (снижению тонуса мускулатуры системы желчевыделения способствует недостаточность образования гормонов щитовидной железы, надпочечников, половых гормонов у лиц с гипофункцией эндокринных желез);
- генетически обусловленный характер слабости мускулатуры желчевыводящих путей;
- перенесенный острый вирусный гепатит;
- токсическое воздействие на мускулатуру желчного пузыря и внепеченочные желчные протоки привычной алкогольной интоксикации, а также курение;
- длительное питание с ограничением естественных стимуляторов желчеотделения (животных и растительных жиров, яиц, мясных и рыбных бульонов, овощей и др.), употребление в пищу плохо переносимых продуктов;
- ограничение физической активности (гиподинамия);
- расстройства функций вегетативной нервной системы, например, при неврозах.

Для гипомоторной (гипотонической, гипокинетической, атонической) дискинезии желчных путей характерно понижение тонуса желчного пузыря и желчных протоков. В этих случаях атонический холестаз вызывается расслаблением мускулатуры желчного пузыря. Это приводит к появлению тупых, длительных, ноющих болей в правом подреберье, иногда уменьшающихся после еды. Нередко имеет место тошнота, отсутствие аппетита, общее недомогание.

Гипермоторной (гипертонической, гиперкинетической, спастической) дискинезии желчных путей свойственны острые и кратковременные боли в области правого подреберья, редко продолжающиеся более часа. Иногда характер боли напоминает желчную колику при ЖКБ. К боли может присоединиться обусловленный вегетативными расстройствами понос или запор. Основой гипермоторной дискинезии является энергичное сокращение мускулатуры Желчного пузыря при сомкнутых сфинктерах. Ее причины: болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психологические конфликты и т. д.

Хотя течение дискинезии желчных путей может быть длительным, прогноз, как правило, благоприятный. Для полного выздоровления необходимо надлежащее лечение основного заболевания, выполнение врачебных рекомендаций по режиму труда и отдыха, характеру питания, занятиям физической культурой и др.

Для лечения необходимы:
- амбулаторное (домашнее) лечение, которое следует начинать как можно раньше, поскольку дискинезии желчных путей способствуют развитию хронического холецистита и ЖКБ. Госпитализация больных показана лишь при вторичных дискинезиях при лечении основного заболевания (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический гепатит и др.);
- устранение непосредственных причин развития дискинезии, очагов инфекции, интоксикации и внедрения паразитов в организме;
- рациональный режим труда и отдыха, рациональное питание, борьба с вредными привычками;
- активные занятия физкультурой и спортом, выработка полезной привычки двигаться много и с удовольствием;
- лечебные и профилактические мероприятия для больных с неврозами, функциональными заболеваниями нервной системы, психотерапия, фитотерапия, лечебная физкультура, физиотерапия и др.

При гипермоторной дискинезии ограничивают жиры и продукты, обладающие выраженным сокогонным и механическим действием (наваристые бульоны, специи, пряности, жареные продукты, грубоволокнистые овощи, очень кислые фрукты, газированные напитки, хлеб грубого помола и т. п.), а также желчегонные продукты (яичные желтки, жирные сорта мяса и рыбы, копчености, консервы и др.). Полезны минеральные воды низкой и средней минерализации с малым содержанием газа и температурой 35—45 °C (по полстакана 5—6 раз в день за 20—30 минут до еды). Желчегонные средства не показаны. Полезно применение местного тепла (грелки и т. п.).

При гипомоторной дискинезии желчных путей назначают продукты и блюда, обладающие выраженным желчегонным действием: высококачественные животные и растительные жиры, яичные желтки, холодные натуральные овощные и фруктовые соки, редьку, кукурузу, свеклу, тыкву, землянику, крыжовник, шиповник, смородину, маслины и др.

Сильное желчегонное действие оказывают овощи в сочетании с растительным маслом (винегреты, салаты). Желательно не менее 4 приемов пищи в день. Показаны различные желчегонные средства, в том числе слепое зондирование (тюбаж). Нежелательно использование местного тепла и спазмолитических лекарственных препаратов (но-шпа и т. п.). Показаны минеральные воды средней и высокой минерализации (по 100—150 мл за 30 минут до еды с температурой 15—20 °C).

Профилактика дискинезии желчных путей заключается прежде всего в создании условий для нормального оттока желчи и улучшения регуляции желчевыделения.

Первичная профилактика дискинезии желчных путей, т. е. предотвращение этих заболеваний, состоит из лечебных мероприятий, направленных на лечение неврозов, заболеваний органов брюшной полости, избегания умственного перенапряжения, устранения конфликтных ситуаций. Очень важны занятия физкультурой, рациональное сбалансированное питание, рациональный режим труда, отдыха и питания (регулярный прием пищи в одни и те же часы), отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Следует также обращать внимание на регулярность опорожнения кишечника, так как запоры усиливают застой желчи.

Вторичная профилактика, т. е. предотвращение прогрессирования, неблагоприятного течения и обострения дискинезии желчных путей, включает в себя аналогичные мероприятия первичной профилактики. Кроме того, используются лечебная физкультура, диетотерапия, физиотерапевтические процедуры, противорецидивное лечение лекарственными препаратами, минеральными водами. Хорошие результаты приносит санаторно-курортное лечение.

Хронический холецистит (воспаление слизистой оболочки желчного пузыря) — рецидивирующее заболевание. Иногда оно развивается после острого холецистита, но в большинстве случаев воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков (холангиты) тесно связаны между собой. Поэтому чаще всего, особенно при хроническом течении, наблюдаются случаи комбинированных поражений (холецистохолангит) с преобладанием воспалительного процесса как в желчном пузыре, так и в желчных протоках. Без холецистита практически нет и ЖКБ. В то же самое время холецистит возникает, как правило, при наличии камней в желчном пузыре. Принято считать, что воспаление слизистой оболочки желчного пузыря предрасполагает к процессам камнеобразования.

Хронический холецистит чаще всего вызывается микробами, такими как кишечная палочка, стрептококк, стафилококк и др., а также вирусами. Микробы проникают в желчный пузырь через кровь, лимфу и контактным путем (из кишечника). В развитии болезни немаловажную роль играют повышенная чувствительность организма к микробам, дискинезии и застойные явления в желчных путях, изменения химического состава и физических свойств желчи. Наличие желчных камней способствует развитию хронического холецистита.

Основные причины развития хронического холецистита:
- перенесенный острый холецистит;
- очаги хронической инфекции в организме человека (хронический тонзиллит, синусит и др.);
- наличие таких сопутствующих заболеваний, как болезни желудка, кишечника и поджелудочной железы;
- лямблиоз.

Больные хроническим холециститом жалуются на постоянные или периодические тупые, давящие и ноющие боли в правом подреберье. Характерна непереносимость острой и особенно жирной пищи, неприятные ощущения в правом подреберье или подложечной области при быстрой ходьбе, тряской езде, физических усилиях, при работе в наклонном положении и т. п. Временами заболевание обостряется по типу острого холецистита. Обострению предшествует несоблюдение диеты или перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина).

Хронический холецистит часто протекает нетипично, в частности могут отсутствовать боли. Это объясняется значительным разрушением нервных окончаний желчного пузыря, развивающимся при его длительном воспалении. Бывает, что заболевание проявляется только общими или рефлекторными расстройствами. Целесообразно выделить варианты «замаскированного» хронического холецистита. Так, некоторые больные жалуются на боли в области сердца и сердцебиение. Иногда удается установить, что эти явления наступают после приема острой и жирной пищи. В других случаях при хроническом холецистите доминируют частые головные боли, головокружения, раздражительность, вегетососудистые явления и выраженные ипохондрические черты. Особенно часто признаки вторичной соматогенной неврастении сопутствуют лямблиозному холециститу. Неврастенические и вегетососудистые проявления могут длительное время скрывать от врача истинную природу заболевания.

Иногда почти единственным клиническим признаком хронического холецистита является длительная и упорная лихорадка.

Лечение, как правило, проводится в амбулаторных условиях; при обострении и затяжном течении — в терапевтических отделениях больниц; в фазе ремиссии — в санаторных условиях. Цель лечения — санировать инфекцию и воспалительный процесс в желчных путях, снизить чувствительность и повысить иммунитет, устранить нарушения обмена веществ и дискинезии.

В лечении используются:
- антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламидные, нитрофурановые или салициловые препараты). Назначаются врачом при обострении хронического бактериального холецистита. Антибиотики назначают в оптимальной дозе в течение 10—15 дней;
- препараты, стимулирующие желчеобразование: холензим, аллохол, хологон, дехолин, оксифенамид; лекарственные травы (бессмертник, кукурузные рыльца, пижма, мята, шиповник и др.);
- желчегонные препараты типа холелитина, олиметина, ксилита, сорбита, маннита, которые показаны преимущественно при вялом течении болезни вне обострения;
- беззондовое промывание желчных путей;
- спазмолитические препараты;
- физиотерапевтические процедуры;
- биологически активные добавки к пище Фитосорб, оказывающие противовоспалительное и антимикробное действие и устраняющие дискинезии желчных путей;
- лечебная физкультура, играющая важную роль при хронических холециститах с недостаточным опорожнением желчного пузыря, утренняя гимнастика и дозированная ходьба, упражнения для мышц туловища в положении стоя, сидя и лежа на спине и на правом боку с постепенным увеличением объема движений и нагрузки на брюшной пресс;
- лечебное питание.

Диета при хроническом холецистите должна щадить печень в условиях полноценного питания, способствовать желчевыделению, нормализовать функцию кишечника. Этим требованиям отвечает диета № 5.

Необходим частый, дробный прием пищи, что способствует оттоку желчи. Сочетание овощей с растительным маслом (винегреты, салаты) особенно усиливает желчеотделение.

Неблагоприятно действует высокое содержание в диете легкоусвояемых углеводов (сахар, конфеты, варенье, мед), так как это способствует застою желчи.

Диета должна быть обогащена овощами, фруктами, ягодами, стимулирующими желчеотделение. Исключают овощи, богатые эфирными маслами и щавелевой кислотой.

Яйца (желтки) обладают желчегонными, усиливающими двигательную функцию желчного пузыря свойствами, поэтому их можно включать в диету при хроническом холецистите с учетом индивидуальной переносимости. Если употребление яиц вызывает боли, горечь во рту и другие болезненные явления, используют только яичные белки.

Диета при резком обострении хронического холецистита в основном такая же, как и при остром холецистите.

При резком обострении хронического холецистита пищеварительной системе необходим щадящий режим. Поэтому первые 1—2 дня назначают только теплое питье, некрепкий сладкий чай, разбавленные водой сладкие фруктово-ягодные соки, отвар шиповника (2—3 стакана в день малыми порциями). Последующие 1—2 дня принимают протертую пищу (слизистые и протертые супы, предпочтительно рисовые, манные, овсяные; жидкие каши из тех же круп с небольшим количеством молока; желе, муссы, протертые компоты, соки) в ограниченном количестве. Сливочное масло, бульон и сливки противопоказаны. Затем в диету включают протертый творог, приготовленное на пару протертое мясо, отварную рыбу, сухари из пшеничной муки высшего сорта. Пищу дают малыми порциями до 6 раз в день. Необходимо обильное питье (2—2,5 л жидкости в сутки).

При частых болевых приступах, явных признаках хронического холецистита, а также при выпадении функции желчного пузыря больным назначается более строгая диета. Из пищевого рациона исключаются все продукты и блюда, обладающие выраженным желчегонным действием (жирные мясные и рыбные блюда, жареное, крепкие бульоны, яичные желтки, острые закуски, копчености, сдобные выпечные изделия, шоколад, кремы, газированные и алкогольные напитки).

В период обострения показаны разгрузочные диеты:
- рисово-компотная: 6 раз в день по стакану сладкого компота, 2 из них — вместе со сладкой рисовой кашей, сваренной на воде без соли (50 г риса);
- творожно-кефирная: по 60 г творога 9% жирности и одному стакану кефира или молока 5 раз в день;
- арбузная: по 300—400 г мякоти арбуза 5 раз в день.

Все блюда — вареные, протертые. Подаются теплыми. Холодные блюда исключены.

Примерное меню на день:
завтрак: суфле творожное, каша рисовая молочная протертая, чай;
второй завтрак: яблоко печеное с сахаром;
обед: суп перловый с овощами вегетарианский протертый, котлеты мясные паровые с морковным пюре, кисель;
полдник: отвар шиповника;
ужин: кнели рыбные паровые с картофельным пюре, запеканка манная со сладкой подливкой, чай;
перед сном — кефир.

Лечение минеральными водами очень и очень полезно в комплексе с другими лечебными процедурами. Рекомендуются следующие минеральные воды: Арзни, Березовская, Буковинская, Ессентуки № 4, Лужанская, Машук № 19, Плосковская, Славяновская, Смирновская и др. Употреблять минеральную воду следует с небольшим количеством газа или без газа, при температуре 40—45 °C, 3 раза в день (утром натощак, перед обедом и перед ужином). За один прием нужно выпивать 200—300 мл воды.

Безусловно, в операции нуждаются больные хроническим холециститом со стойкими явлениями панкреатита, нарастающими признаками холангита, симптомами цирроза печени.

При бескаменных холециститах хирургическое лечение показано, если сохранена концентрационная функция желчного пузыря, но отмечаются явления перихолецистита, спайки, деформация желчного пузыря. Если нет приступов резких болей, но держатся почти постоянные тупые боли в правом подреберье, а тень желчного пузыря при холецистографии не выявляется, т. е. он не функционирует или имеется его деформация и сморщивание, больных следует оперировать.

К числу мероприятий первичной профилактики относятся:
- своевременно начатое полноценное лечение острого холецистита, дискинезии желчных путей, очагов хронической инфекции (хронического тонзиллита, синусита и др.), заболеваний желудка, кишечника, поджелудочной железы, лямблиоза;
- решительное «нет» малоподвижному образу жизни: занятия физкультурой, туризмом, спортом;
- рациональное полноценное сбалансированное питание;
- здоровый образ жизни;
- рациональный режим труда, отдыха и питания;
- исключение вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).

Действенными мероприятиями по предупреждению прогрессирования и обострения хронического холецистита (вторичная профилактика) являются: противорецидивное лечение (антиспастические и желчегонные препараты, по показаниям — антибиотики и др.), диета, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Курортное лечение, несомненно, является эффективным.

Показанием к курортному лечению является бактериальный бескаменный хронический холецистит при нормальном составе крови и СОЭ до 30 мм/ час, нормальной или слегка повышенной температуре тела, отсутствии озноба, желтухи, выраженного холангита и перихолецистита.

Противопоказаниями к курортному лечению являются острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, водянка желчного пузыря, холангит в тяжелой форме, хронический холецистит с частыми обострениями, сопровождающийся значительным повышением температуры тела или желтухой, общим истощением, лейкоцитозом (свыше 10 000— 12 000), ускорением СОЭ (свыше 30 мм/час).

Показаны бальнеологические курорты с минеральными водами для питьевого лечения: Арзни, Березовские Минеральные Воды, Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Ижевские Минеральные Воды, Кемери, Пятигорск, Трускавец, Шкло. Кроме того, лечение можно проводить в местных специализированных санаториях для лиц с заболеваниями органов пищеварения.

Острое воспаление желчного пузыря вызывается разнообразными микроорганизмами (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка и др.), которые проникают в желчный пузырь из кишечника или нисходящим путем с желчью. Инфицированию способствуют острые или хронические воспалительные процессы в кишечнике, а также несостоятельность желудочного бактериального барьера (ахилия). С кровью в желчный пузырь попадают микробы из различных очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит и др.).

Острый холецистит начинается бурно. Возникает боль в правом подреберье, иногда подложечной области, не достигающая, однако, такой остроты, как при печеночной колике. Боли отдают в правое плечо и лопатку. Характерно повышение температуры тела до 38—40 °C, в тяжелых случаях — озноб. Резко ухудшается общее состояние, снижается аппетит, отмечается вздутие живота. Если острый холецистит продолжается более 2 недель, в воспалительный процесс вовлекается прилегающая к желчному пузырю часть печени.

Различают легкое и тяжелое течение острого холецистита. При легком варианте общие явления выражены мало, желтушность кожных покровов отсутствует, в крови — умеренный лейкоцитоз и нерезкое ускорение СОЭ. При тяжелом течении заболевания возникает лихорадка, нерезкая желтушность, ощущение сухости во рту, высокие лейкоцитоз и СОЭ, появление белка в моче. Тяжелые формы острого холецистита могут давать грозные осложнения — прободение желчного пузыря, перитонит, абсцессы в печени и под диафрагмой. Легкие формы болезни продолжаются 1—3 недели. Однако в ряде случаев болезнь затягивается и может перейти в хроническую форму. Острый холецистит может быть выражением обострения латентно протекающего хронического холецистита. Острое воспаление желчного пузыря иногда сопутствует желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит). Больных острым холециститом следует госпитализировать. Показаны антибиотики. К оперативному вмешательству прибегают при тяжелом, бурном течении болезни, когда возникает угроза перфорации (прободения) желчного пузыря.

Холангит (ангиохолит) — катаральное или гнойное воспаление внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков.

Причиной холангита чаще всего является бактериальная инфекция: кишечная палочка в чистом виде или в сочетании с другими микробами. Известную роль играет внедрение паразитов (лямблии и др.). Кроме того, холангит может быть следствием ЖКБ, опухолей желчных путей, стеноза фатерова соска на почве рубцовых изменений и панкреатита. Активации инфекции в желчных путях способствует нарушение оттока желчи (застой желчи).

Клиническая картина холангита зависит от возбудителя заболевания и характера патологического процесса. Различают острые и хронические холангиты. Острый холангит характеризуется повышением температуры тела до высоких цифр с ознобом, обильным потоотделением, коликообразными болями в правом подреберье, слабостью, расстройствами пищеварения. В дальнейшем развивается реактивный гепатит, увеличиваются печень и селезенка. В крови отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Если терапия не дает эффекта, развиваются явления печеночной и почечной недостаточности. Гнойный холангит может осложниться поддиафрагмальным абсцессом, наличием воспалительной жидкости в плевре, перитонитом, гнойным плевритом.

Хронический холангит — наиболее частая форма поражения желчных ходов, возникает как исход острого холангита или сразу переходит в хроническую форму. Хронический холангит проявляется слабостью, ознобом, несколько повышенной температурой тела, незначительным лейкоцитозом и ускорением СОЭ. В ряде случаев отмечается рецидивирующее течение с повторными болевыми приступами в подложечной области и правом подреберье, боль отдает под лопатку, в область сердце и за грудину. Другим клиническим симптомом является кожный зуд. В периоды обострения характерна кратковременная желтуха с повышением температуры тела и ознобом.

Лечение направлено на подавление инфекции и усиление оттока желчи. Антибактериальная терапия должна начинаться рано и проводиться длительными курсами в достаточной дозировке. Наиболее эффективны антибиотики тетрациклинового ряда. Широко показаны различные желчегонные препараты химического и растительного происхождения, бутылочные минеральные воды, спазмолитические средства, витамины. Санаторно-курортное лечение показано в неактивной стадии хронического холангита.

Профилактика холангитов: правильное и своевременное лечение различных форм холециститов, особенно калькулезного.

Аномалия — это врожденный порок развития желчного пузыря и желчных протоков, нередко наследственно обусловленный. Речь идет об анатомических изменениях желчевыделительной системы, особенно желчного пузыря. Врожденные пороки развития способствуют застою желчи. Поэтому не случайно они являются причиной развития таких заболеваний, как холецистит и ЖКБ.

Часто ли встречается холестероз желчного пузыря?

Это заболевание встречается не так часто. Холестероз желчного пузыря — это своеобразная форма холестеринового диатеза. Он выражается в отложении в подслизистую оболочку или в эпителиальные клетки эфиров холестерина и других липидов. Внешний вид желчного пузыря при отложении в нем липидов напоминает клубнику. Естественно, что при этом страдают концентрационная и сократительная функции желчного пузыря.

Холестероз желчного пузыря предшествует стадии камнеобразования. Поэтому у лиц, страдающих этим заболеванием, довольно часто формируется ЖКБ. Клиническая картина холестероза желчного пузыря сходна с калькулезный холециститом. Заболевание диагностируется главным образом во время операции.

Злокачественная опухоль может локализоваться в желчном пузыре, желчных путях и головке поджелудочной железы. ЖКБ способствует развитию рака желчного пузыря. Ранние клинические признаки рака часто маскируются ее симптомами. Однако быстрое похудение, нарастающая общая слабость, ускорение СОЭ и развитие анемии наводят на подозрение о злокачественном процессе. При раке желчного пузыря желтуха не обязательна. Она появляется только при метастазах в лимфатические узлы ворот печени, что может привести к сдавливанию общего желчного протока. Часто метастазы идут в печень. На ранней стадии болезни возможно оперативное лечение.

В желчных путях рак чаще локализуется в фатеровом соске (место впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), реже — в месте соединения всех желчных протоков (печеночного, пузырного и общего желчного), а также в воротах печени. При локализации рака в желчных путях характерным и ранним симптомом считается механическая желтуха, достигающая большой интенсивности. С течением времени кожные покровы приобретают оливково-зеленоватый оттенок. Боли нередко отсутствуют или носят тупой характер. Больных беспокоит кожный зуд. Медленно прогрессирует анемия, СОЭ может оставаться нормальным. В диагностике опухолей желчного пузыря и желчных путей могут помочь рентгенологические и ультразвуковые исследования.

Применение местного тепла (грелки) способствует улучшению кровообращения кожи и глубоко лежащих тканей, расширяет артериальные и венозные сосуды, обеспечивает поступление кислорода и питательных веществ к больным органам, усиливает отток продуктов обмена веществ. Местное тепло через многочисленные нервные окончания кожи благоприятно воздействует на нервные процессы, снижая нервную возбудимость тканей и органов, устраняя спастические расстройства.

Применение местного тепла противопоказано при подозрении на острый аппендицит, острый холецистит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенное кровотечение и другие состояния, ведущим признаком которых являются острые боли в животе, сопровождающиеся ухудшением общего состояния.

Широко используются резиновые, электрические или химические грелки, однако пользоваться ими необходимо в соответствии с техникой безопасности, в том числе избегая ожогов.